关于印发《枣庄市城镇职工基本
医疗保险医疗费用结算暂行办法》的通知
枣劳社发【2000】181号
各区（市）劳动和社会保障局、财政局、卫生局，市直有关部门，中央、省驻枣单位：
为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，根据枣庄市人民政府第56号令《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、药品监督管理局制定了《枣庄市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
枣庄市劳动和社会保障局 枣庄市财政局
枣庄市卫生局 枣庄市药品监督管理局
二ＯＯＯ年十一月十二日
枣庄市城镇职工基本
医疗保险医疗费用结算暂行办法
第一章 总 则
第一条 为加强医疗保险基金的管理，保障参保人员的基本医疗，根据《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。
第二条 本办法所指的医疗费用结算，是指社会医疗保险经办机构与定点医疗机构、药店在医疗保险基金支付范围内医、药费的结算。
第三条 各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理，坚持首诊负责制，严格掌握入、出院标准，不得推诿病人，不得将不符合住院条件的参保人员收治住院，切实做到合理检查、合理用药、合理收费。
第四条 劳动保障行政部门会同卫生、物价等部门按照《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》和《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点药店执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》，对定点医疗机构、药店执行基本医疗保险政策规定的情况进行考核，根据考核结果，确定对医疗费用总额中预留与医疗服务质量挂钩的10%部分的兑付比例。
门诊医疗费结算
第五条 门诊医疗费用由参保人使用个人帐户（IC卡）支付，不足部分个人自付。
第六条 运行初期，参保人门诊所发生的医疗费，先由个人用现金垫付，每月底由单位初审汇总后，到社会医疗保险经办机构在个人帐户余额内报销。
第三章 住院医疗费结算
第七条 参保人员因病需住院治疗时，定点医疗机构应认真审核有关证件，并办理住院手续，同时根据病情和参保人员的类别，收取个人自负部分住院押金。
住院医疗费用中，参保职工个人负担部分（包括统筹基金起付标准以下部分、起付标准以上最高支付限额以下个人负担部分及特殊医疗的个人首先自负部分、统筹基金不予支付的其它部分）由定点医疗机构与参保人直接结算；需统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构直接结算。
第八条 参保人员住院期间发生的特殊医疗（指特殊检查、特殊治疗，下同）费用，需统筹基金支付的，先由个人按《枣庄市城镇职工基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围和支付标准》、《枣庄市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行规定》的比例负担，剩余部分再按基本医疗保险住院医疗费用结算办法结算。
第九条 参保人员出院前须凭出院证明到社会医疗保险经办机构领取《医疗保险住院费用结算单》，并由社会医疗保险经办机构填写统筹基金起付标准、最高支付限额及个人自负比例等情况，医院凭此单与参保人结算本人应负担的费用。
若是第二次以上住院，应先结算上一次起付标准差额部分，剩余部分再按基本医疗保险住院费用结算办法结算。
第十条 定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送上月医疗保险参保职工医疗费用申报结算汇总单，附参保人员住院通知书、特殊医疗审批表、住院医疗收费明细表、住院费结算单、医疗费收据等。申报拨付统筹基金应支付费用。社会医疗保险经办机构拨付上月统筹基金应支付医疗费用总额的90%（剩余部分按年度医疗服务质量考核结果兑付），并对住院费用的单据进行审核，必要时医疗机构应提供住院病历等详细资料，审核中发现的违规费用，从下月拨付的医疗费用中扣除。
第十一条 经社会医疗保险经办机构审核，对医疗费用结算结果可能有较大出入的医疗机构，下月暂缓拨付。待社会医疗保险经办机构调查核实后，再予以拨付。
转诊、出差、探亲期间医疗费结算
第十二条 参保人员须转院治疗的，转院时必须与医院结清由个人负担的医疗费用，无论市内转院还是市外转院，均视为一次住院治疗，但转入医院的起付标准高于转出医院的应补缴差额。
第十三条 需由统筹基金支付的转诊、出差、探亲期间所发生的医疗费用，报销时个人首先承担统筹基金应付医疗费用的10%，剩余部分再按规定比例报销。
第十四条 定点医院提出建议并经社会医疗保险经办机构批准，转往市外的就诊人员，医疗费用先由就诊人垫付。出院后，由用人单位每月20至25日持经社会医疗保险经办机构批准的病人转诊申请单、住院病历复印件及证明、住院医疗费用清单和有效现金收据等有关资料，到社会医疗保险经办机构审核报销。
第十五条 参保人员因出差、探亲期间在外地发生的医疗费用，需由统筹基金支付的，每半年报销一次（6月、12月），跨年度者不予报销。
第五章 异地参保人员医疗费结算
第十六条 异地安置退休人员及在本市行政区域以外连续工作一年以上人员（统称外地留居职工，下同），由用人单位向社会医疗保险经办机构报告备案。凡未经报告备案的，其所发生的医疗费用按转诊人员对待。
第十七条 异地安置退休人员和外地留居职工个人帐户资金，由社会医疗保险经办机构发给本人。住院治疗须由所在单位为其就近选定一所一级医院和一所二级以上（含二级）医院。所选医院必须是公立医院，并报社会医疗保险经办机构备案。住院医疗费用先由个人垫付，统筹基金支付部分，由用人单位审核汇总后，于每年6月、12月持住院病历复印件及证明、住院医疗费清单和有效现金收据等有关资料到社会医疗保险经办机构审核报销。在非选定的医院发生的医疗费用不予报销（急诊、转诊除外）。跨年度者不予报销。
特殊疾病的门诊医疗费结算
第十八条 凡由统筹基金支付规定病种的门诊慢性病人所发生的门诊费用（以下简称特殊疾病门诊费用），一个医疗年度内起付标准和最高支付限额与所选固定综合定点医院的相同。在起付标准以上，最高支付限额以下的费用，个人负担15%，统筹基金支付85%。年度内住过一次院的，门诊治疗不再设置起付标准，再住院按第二、三次住院起付标准计算。年度内，门诊费用与住院费用合并计算后，最高支付限额不变，不分别设置最高限额。
第十九条 特殊疾病门诊费用先由本人垫付，统筹基金每半年支付一次，用人单位应于每年6月、12月审核后，将患者的《特殊医疗证》、病历、处方、有效现金收据等有关资料送交社会医疗保险经办机构审核报销。跨年度者不予报销。
第二十条 恶性肿瘤、白血病患者放化疗，尿毒症患者肾透析、器官移植抗排异治疗，凭《特殊医疗证》可直接与定点医院结算本人应负担的费用，统筹基金应支付的费用由社会医疗保险经办机构与定点医院结算。
定点医疗机构要为以上四种特殊疾病门诊患者建立医疗费用台帐，按月向社会医疗保险经办机构报送医疗费用报表。
第二十一条 因《特殊医疗证》所核定的病种或其并发症发生的门诊医疗费用；因特殊疾病持定点医疗机构的处方在定点药店购药的费用，由统筹基金按规定比例支付，治疗其它疾病的门诊医疗费用由本人负担。
第七章 违 规 责 任
第二十二条 医疗保险工作涉及面广、政策性强，各医疗机构、定点药店、参保单位和参保人，都必须严格遵守医疗保险的有关规定，共同维护医疗保险事业的整体利益。
第二十三条 定点医疗单位及其工作人员经查实有下列行为之一者，除向责任人所在单位扣回不合理费用外，视情节轻重给予通报批评，直至取消定点资格。
1、诊治、记账不验证或弄虚作假，将非参保人员的医疗费用和不应由医疗保险基金支付的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
2、违反合理用药原则，不因病施治，不按规定限量开药或同次门诊开两张及两张以上相类似药物处方，在医疗保险处方上开非治疗性药品的；
3、擅自提高医疗收费标准，任意增加收费项目，以及违反药品价格规定的；
4、采用参保病人挂名住院或让参保病人住进超标准病房并将超标准费用列入医疗保险基金支付范围的；
5、不严格掌握特检指征，不按规定开出特殊检查申请单或滥作其他不必要检查的；
6、以医谋私、损害参保人员利益、增加医疗保险基金支出的；
7、应提供的有关数据资料，不能提供或提供不全的。
第二十四条 定点药店及其工作人员有下列行为之一者，按上条规定予以处理。
1、不严格按处方配药、超过处方剂量的；
2、将自费药品与可报销药品混淆计价的；
3、串换药品或将治疗药品变换成保健品、生活用品等非治疗药品的；
4、出售假劣药品的；
5、违反药品价格政策规定的；
6、应提供的有关数据资料，不能提供或提供不全的。
第二十五条 参保人员有下列行为之一的，社会医疗保险经办机构除向其追回所发生的医疗费用外，视情节轻重，扣压《医疗保险证》及封存个人帐户3-6个月，同时予以通报批评。
1、将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊使用的；
2、用他人的医疗保险证、卡冒名就诊的；
3、私自涂改处方、费用单据，虚报冒领的。
第二十六条 以上追回的各种违规费用，全部纳入统筹基金。
第二十七条 对于在医疗保险中的各种违纪违法行为，由有关部门依照有关规定处理。
第八章 附 则
第二十八条 市劳动保障行政部门要会同财政、卫生、药品监督、物价等部门定期、不定期对各定点医疗机构、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查，检查情况予以公开通报。
第二十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十条 本办法自发布之日起施行。
